Bu yazımda sizlere Anadolu’da da sık sık rastlanan “Şark Çıbanı” hastalığından söz edeceğim.

Leishmaniasis;

Visseral (kala-azar), kutanöz (şark çıbanı) ve mukokutanöz layşmanyozis olmak üzere temelde üç grupta sınıflandırılmaktadır. Ülkemizde  şark çıbanı olarak bilinen kutanöz leishmaniasisdir. Şark çıbanının Türkiye’deki asıl etkeni, antroponotik (insan-vektör-insan geçişli) bir parazit olan Leishmania tropica’dır; ancak nadiren de olsa L. Major ve L. infantum’lu olgulara rastlanmaktadır.

Leishmania parazitleri, yaşamlarını sürdürebilmeleri için omurgalı (insan, köpek, kemirgen gibi) ve omurgasız (filebotomin kum sinekleri) konaklara ihtiyaç duyarlar.  İnsanlarda ve diğer duyarlı memelilerde retiküloendotelyal hücrelerde bulunurlar. Dişi tatarcık sineklerinin sokmasıyla insanlara bulaşır. Bu sinekler kan emerken, parazitlerin kamçılı olan promastigot formlarını memeli konakların derisinin içine enjekte ederler. Ardından makrofajlardaki reseptöre bağlanan promastigotlar fagosite edilirler ve fagolizomların içinde, ikiye bölünerek çoğalan kamçısız amastigot evrelerine dönüşürler. Enfekte makrofajların çatlamasından sonra amastigotlar, diğer makrofajlar tarafından fagosite edilirler ve RES (retiküloendotelyal sistem) dokularını enfekte ederler. Amastigotlar, enfekte konağın kanını emen başka tatarcıklar tarafından alınır ve bu sineklerin sindirim sisteminde tekrar promastigotlara dönüşürler.  Böylelikle 1 hafta boyunca bulaşıcı kalırlar ve bir dahaki memeli konağını sokana kadar yaşam döngüleri tamamlanmış olur.

Epidemiyolojisi

Leishmaniasis, kırsal alanlarda kentsel alanlara göre daha fazla görülmektedir. Toplam olarak 20‟den fazla Leishmania tür veya alt türünün sebep olduğu leishmaniasis, çoğu tropik veya subtropik bölgelerde olmak üzere Yeni Dünya ve Eski Dünya‟da toplam 98 ülke ve bölgede görülürken, Güneydoğu Asya‟da bulunmamaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü kayıtlarına göre; leishmaniasisden 12 milyon insanın etkilendiği, 350 milyon insanın risk altında olduğu, yılda 1,5 milyon yeni kutanöz leishmaniasis, 500 bin ise visseral leishmaniasis olgusunun kayıtlara geçtiği ve leishmaniasise bağlı yıllık ölüm sayısının 50.000 (2002 yılında 59.000) olduğu bilinmektedir (WHO, 2010).

Leishmaniasis temel olarak iki ana klinik form ile karşımıza çıkmaktadır. Daha yaygın olan deri formunda; lezyonlar genelde lokalize kalmakta, deri ülseri gelişmekte, kalıcı bir iz (skar) ile birlikte kendiliğinden iyileşebilmekte ve ömür boyu süren bir bağışıklık bırakmaktadır. İç organlarda yerleşen formu ise; düzensiz ateş, kilo kaybı, dalak, karaciğer, lenf yumruları büyümesi ve anemi gibi önemli semptomlarla ortaya çıkmakta ve tedavi edilmezse %100 ölümle sonuçlanmakta, bağışıklık bırakmamaktadır.

 

asda - Kopya

Leishmaniasisde klinik olarak 3 farklı klinik tablo ortaya çıkmaktadır:

1. Visseral leishmaniasis [VL, Kala Azar, iç organlar leishmaniasisi, kara hastalık, dum dum fever (kara humma), öldüren ateĢ (death fever), tropikal splenomegali].

2.  Kutanöz leishmaniasis [CL, KL, LCL, lokal kutanöz leishmaniasis, deri leishmaniasisi, cutaneous leishmaniasis, Ģark çıbanı (oriental sore, button of east), güzellik çıbanı, Halep çıbanı.

3. Mukokutanöz leishmaniasis (MCL, mucocutaneous leishmaniasis).  Daha sonraları, diffüz (yaygın) kutanöz leishmaniasis (DKL) ve Post Kala Azar dermal leishmaniasis (PKDL) de bu gruplara eklenmiştir.

 

 

Artropodlar, hastalık oluşturan etkenlerin insanlara ve hayvanlara bulaşında, vektör olarak büyük öneme sahiptirler. Özellikle  sıtma ve veba ülkelerin savaş kaybetmesine neden olmuş, insan uygarlığını ve geleceğini etkilemiştir. Vektör artropod aracılığıyla hastalık bulaşı genel olarak iki yolla gerçekleşmektedir. Bulaştırma mekanik olabilir yani artropod kendi vücuduna veya ağız aleti olan hortumuna bulaşmış infeksiyöz bir organizmayı, bir insan veya hayvandan diğerine, o organizmanın gelişmesine veya çoğalmasına neden olacak konak görevi görmeden taşımaktadır. Bulaştırma biyolojik de olmaktadır.

 

Bu durumda infeksiyöz organizma, artropod konak içinde gelişmekte veya çoğalmakta ve sadece bu aşamadan sonra omurgalı konaklara bulaşabilmektedir. Psychodidae ailesi, Phlebotominae alt ailesine dahil kan emici sineklerin çeşitli dillere göre değişen bazı yerel isimleri bulunmaktadır. Bu isimlerden dünya üzerinde ve özellikle bilimsel çevrede en yaygın olarak kullanılanı Türkçe‟de „kum  sineği‟ anlamına gelen „sand fly‟dır. Bu isim, genel anlamda bu canlıların yaşadıkları, üredikleri ve geliştikleri habitatları en iyi tanımlaması açısından genellikle kullanılmaktadır. Ülkemizde halk arasında yakarca, küpdüşen, mucuk, yapyakan, çeti sineği gibi isimlerle bilinmesine karşın genel kullanımdaki  ismi „tatarcık‟dır. Leishmania  cinsi parazit protozoonların neden olduğu  leishmaniasis,  Bartonella bacilliformis  adlı bakterinin sebep olduğu  bartonellosis ve  Flavivirus grubunda yer alan bazı virüslerin sebep olduğu  tatarcık hummasının da  içinde bulunduğu birçok hastalık etkenine vektörlük yaparlar.

 

Original Title: Sandfly_18-08.jpg erkk

 

Dişi Phlebotom kan emeriken.                             Erkek Phlebotom

 

Phlebotominae  kum sineklerinin  en eski örnekleri bundan 120 milyon yıl önce Aşağı Kretase Dönemi‟nde şimdiki Lübnan‟ın bulunduğu yerde saptanmıştır.

Ergin

Kum sinekleri diğer Dipterlere oranla küçük (uzunluk>5mm) ve narin yapıdadırlar. Renkleri beyazdan kahverengi  ve siyaha kadar farklı tonlarda olabilir. Baş kısımları vücuda oranla daha koyu renkli ve küçük, öne eğik, dorso-ventral olarak basık, arka ve ön kısımları dar olup gözlerin bulunduğu orta bölgedaha geniştir.

Yumurta

Kum sineklerinin yumurtaları oval şekilde, iki ucu yuvarlak, 300-400 µm uzunluğunda ve 90-150 µm genişliğindedir.

Larva

Phlebotominae larvaları toprakta yaşamaya uyum sağlamışlardır ve ihtiyaç duydukları sıvı haldeki suyu yedikleri besinler ve integümentleri vasıtasıyla elde ederler. Beslenmeleri toprakta çürümekte olan organik maddelerle olur (WHO,1971)

 

asdaeeas

Kum sineği yumurtası                                                      Kum sineği larvası                                   Kum sineği pupası

 

Gelişmelerinde tam metamorfoz göstermektedirler. Dişi  Phlebotomus çiftleşip kan emdikten ortalama 8-10 gün sonra 50-100 kadar yumurta bırakarak ölmektedir. Phlebotomus‟lar gündüzleri karanlık kuytu yerlerde, ahırlarda, bodrumlarda, ağaç kovuklarında, duvar çatlaklarında, kemirgen yuvalarında bulunmakta, geceleri aktif duruma geçmektedirler. Erişkin dişi Phlebotomus‟lar 3 hafta yaĢayabilirken erkeklerin yaşam süresi ortalama 2 haftadır. Erişkin Phlebotomus‟ların en aktif oldukları sıcaklık 25 C  – 28C dir. Phlebotomus‟ların ideal nem oranı %50 nin üstündedir.   Kum sineklerinde beslenme erkeklerde ağız yapılarından dolayı bitki özsuyu ile gerçekleşmektedir, dişileri ise diğer tüm Nematocera‟larda olduğu gibi kan emmektedirler.

 

 

ss1

Leishmania’nın döngüsü 

Phlebotomus  türlerinin bazıları sadece memeli hayvanlardan kan emerken (zoofil), bazı  türler hem hayvan hem de insanlardan (zoo-antrofil), bazı türler ise sadece insanlardan kan emmektedirler. (antrofil)  Phlebotomus  cinsine ait olan türler yazları sıcak, kışları soğuk olan subtropikal bölgeler ve sıcak olan yerlerde maksimum gelişme göstermektedirler. Türkiye‟de, 20 adet  Phlebotomus  ve 5 adet de  Sergentomyia  cinsinden olmak üzere toplam 25 adet kum sineği türü bulunmaktadır.

Antartika dışında bütün kıtalarda yayılım gösteren leishmaniasis, vektör aracığıyla bulaştırılan zoonotik/antroponotik karakterli bir protozoon paraziter infeksiyon hastalığıdır. Çeşitli Leishmania  türleri, göreceli olarak daha az öneme sahip öldürücü olmayan ve kendiliğinden iyileşebilen deri enfeksiyonlarından, iç organları tutan ve epidemilerle binlerce kişinin ölümüne neden olabilen sistemik enfeksiyon gibi farklı hastalıklara neden olmaktadırlar.

Kum sineklerinin enfekte rezervuar konak veya insandan emdiği kan ile alınan parazit, vektörün vücudunda morfolojik ve biyolojik olarak değişime uğramakta, vektörün tekrar kan emmek için bir omurgalıyı sokması durumunda parazit yeni bir konağa nakledilmektedir.

Leishmania Morfolojisi

Leishmania cinsine ait türlerin yaşam devrelerinde memeli konakta görülen “amastigot”  ve vektörde görülen “promastigot” form olmak üzere morfolojik olarak farklı iki form bulunmaktadır.

Amastigot:  Bu form, 2,5-6,8 µm büyüklüğünde, yuvarlak veya  oval şekilli, hareketsiz ve 37C‟de uzunlamasına bölünerek çoğalmaktadır. Sitoplazmada arka uca yakın büyük bir nukleus ve nukleusa bitişik kinetoplast bulunmaktadır. Bütün  Leishmania  türlerinde sitoplazmada tek bir mitokondrium yer almakta, golgi apareyi ve lizozomlar çeşitli enzim aktiviteleri ile parazitin beslenmesine yardımcı olmaktadırlar.

asdasasdasd

Leishmania infantum amastigot formu (X1000)

 

Promastigot:  Bu form ise, 15-20  µm boyun-da, 1,5-5  µm genişlikte mekik şeklinde olup bir kamçısı bulunmakta, vektörde 27C‟de uzunlamasına bölünerek çoğalmaktadır. Vektörü olan kum sineklerinin (sand flies) bağırsaklarında ve amastigot formlarının uygun besiyerlerinde şekil değiştirmesinden sonra görülen formdur. Kinetoplastın ön kısmında ve kamçının dip kısmında bleforablast bulunmaktadır. Ayrıca sitoplazma içinde golgi aygıtı ve endoplazmik retikulum bulunmaktadır. Merkezi bir nukleolusu bulunmakta, dış nukleus membranı endoplazmik retikulum ile devam etmektedir.

Adsız

Leishmania promastigot formu (X1000).

 

 

Promastigotlar deriye penetre olduktan sonra amastigotlara dönüşürler ve makrofajlar içinde çoğalırlar. Ardından papül oluşur, büyür ve çoğu kez de ülserleşir. Enfeksiyonun erken evrelerine, amastigot içeren makrofajlar hakimdir. Sonrasında parazit ile enfekte mononükleer fagositler elimine olur; lenfositler baskın hale gelir ve epiteloid hücreler ile dev hücreleri içeren granülomatöz yanıt gelişir. Lezyonlar, hastalığın kanıtı olarak; düz, atrofik, yanık benzeri bir skar bırakarak yavaş bir şekilde iyileşir.  İyileşme, homolog Leishmania spp. tarafından tekrar enfeksiyona karşı yüksek düzeyde direnç gelişimiyle ilgilidir.

 

Klinik ve Tanı

 

Şark çıbanı klinikte; “Tipik olarak vücudun açıkta kalan bölgelerinde (yüz, boyun, kol, bacak), nodül olarak başlayan ve zamanla ülserlen, tedavisiz olgularda bir yıl gibi bir sürede düzensiz bir skar bırakarak iyileşen bir veya birden fazla lezyonla karakterize hastalık” olarak tanımlanmaktadır. Klinik tablo; enfeksiyona sebep olan parazitin türüne, virülansına, lezyonun konumuna ve konağın genetik olarak belirlenmiş immün yanıtına göre değişebilmektedir.

Kuluçka dönemi 2 haftadan birkaç aya, hatta 1 yıla kadar sürebilir. İlk olarak dişi tatarcığın ısırdığı yerde küçük, kırmızı bir papül meydana gelir. Ardından nodüle ve sonrasında da yüzeysel, kenarları kabarık ve endüre, altında granülasyon dokusu bulunan, ağrısız bir ülsere dönüşür. Üzerinde kabuk oluşur. Kabuğun altında tipik sivri bir takım çıkıntılar görülür. Genel olarak  L. tropica, “kuru” ve kabuklu lezyonlar oluturmaya yatkınken;  L. major ise çoğunlukla, daha büyük  “ya” ve eksudatif lezyonlar meydana getirmektedir. Sekonder bir enfeksiyon gerçekleşmediği takdirde; birkaç ay bazen de bir yıl içinde düz, atrofik, pigmentsiz ve yanık benzeri bir iz bırakarak kendiliğinden iyileşir.

 

Şark çıbanının kesin tanısı; lezyonlardan elde edilmiş (punch, insizyon veya aspirasyon biyopsisi ya da kazıntı ile) örneklerle hazırlanan Giemsa boyalı yayma (smear) preparatlarda hücre içi amastigotların gösterilmesi veya kültürden (NNN besi yeri) parazitin izolasyonu ile (promastigotların tespiti) yapılmaktadır. En özgül ve duyarlı moleküler tanı yöntemi olan PCR, tür tayininde kullanılabilmektedir.

 

Bir kaç şark çıbanı vakası;

184539C7-0855-4360-88F4-21850910946D_mw1024_n_s h leishmania 89 images

 

Kaynakça bilgisini almak için oflaz10@hacettepe.edu.tr adresine mail atabilirsiniz

 

Ofcan Oflaz

Ocak , 2015

Ankara.